W pierwszym półroczu 2025 r. ZUS zweryfikował 227 tys. zwolnień lekarskich, wstrzymał wypłatę świadczeń lub zażądał zwrotu od 14,8 tys. ubezpieczonych, a do FUS wróciło 150,5 mln zł. Skala kontroli rośnie z roku na rok, a od 13 kwietnia 2026 r. wchodzą w życie nowe zasady, które poszerzają kompetencje organu — m.in. zwiększają dostęp ZUS do dokumentacji medycznej. W kancelarii regularnie pomagam klientom, którzy otrzymali decyzję o odmowie zasiłku albo żądanie zwrotu już wypłaconych świadczeń. Większość spraw da się odwrócić w sądzie, ale tylko wtedy, gdy reakcja jest szybka i merytorycznie przemyślana.
Na czym polega kontrola wykorzystywania zwolnienia lekarskiego od pracy?
Podstawą prawną kontroli jest art. 68 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa oraz rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z 27 lipca 1999 r. ZUS prowadzi dwa rodzaje kontroli, które łatwo pomylić.
Pierwsza to weryfikacja prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy. Przeprowadza ją lekarz orzecznik ZUS — sprawdza medyczne przesłanki wystawienia ZUS ZLA. Może wezwać ubezpieczonego na badanie, skierować do lekarza konsultanta lub zażądać dokumentacji od placówki, która wystawiła e-ZLA. Skutkiem nieprawidłowości jest wystawienie zaświadczenia korygującego, które skraca okres zasiłku.
Druga to kontrola prawidłowości wykorzystywania zwolnienia. Weryfikuje, czy ubezpieczony nie wykonuje pracy zarobkowej i czy nie korzysta ze zwolnienia w sposób niezgodny z jego celem. Tu konsekwencje są poważniejsze — utrata prawa do zasiłku za cały okres objęty zaświadczeniem, na podstawie art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej. Przy świadczeniu rehabilitacyjnym odmowa obejmuje pełny miesiąc, w którym stwierdzono nieprawidłowości.
W I półroczu 2025 r. lekarze orzecznicy sprawdzili 157,9 tys. zaświadczeń, z czego 6,7 tys. zakończyło się zaświadczeniem korygującym. Kontroli wykorzystywania zwolnień przeprowadzono 69,1 tys., a 8,1 tys. osób nie stosowało się do zaleceń — ZUS zakwestionował im wypłatę na kwotę 16,6 mln zł.
Kto może przeprowadzić kontrolę zwolnienia lekarskiego — ZUS czy pracodawca?
Kompetencje są podzielone według liczby ubezpieczonych zgłoszonych do ubezpieczenia chorobowego u płatnika składek. Pracodawca zgłaszający powyżej 20 osób przeprowadza kontrolę samodzielnie — przez wyznaczonego pracownika lub osobę zewnętrzną, znającą przepisy o ochronie danych osobowych. Pracodawca poniżej 20 ubezpieczonych musi wystąpić o kontrolę do oddziału ZUS właściwego dla miejsca wypłaty zasiłku.
Niezależnie od progu, ZUS może prowadzić kontrolę w każdym przypadku — także z inicjatywy własnej, na podstawie sygnału od pracodawcy, donosu lub w ramach typowania algorytmicznego (osoby często przebywające na krótkich zwolnieniach, otrzymujące zwolnienia od różnych lekarzy, dorabiające w okresie zasiłku).
Jak wygląda kontrola wyjazdowa pracownika ZUS w praktyce?
Kontrola może mieć charakter „wyjazdowy” — osobista wizyta upoważnionych pracowników ZUS w miejscu pobytu ubezpieczonego — albo opierać się na dokumentach (sygnały od pracodawcy, donosy, materiały z mediów społecznościowych). Wizyta odbywa się wyłącznie w okresie zwolnienia. Ubezpieczony nie musi udzielać informacji o stanie zdrowia ani przyczynie niezdolności — to jest chronione tajemnicą lekarską.
Nieobecność pod adresem z e-ZLA nie zawsze przesądza o utracie zasiłku. Jeśli była uzasadniona — wizyta u lekarza, badania, apteka, podstawowe zakupy, rehabilitacja — kontrola powinna uznać taką nieobecność za niesporną. Problem zaczyna się, gdy ubezpieczony zmienił adres pobytu i nie zgłosił tego w ciągu 3 dni pracodawcy i ZUS. To formalne uchybienie często staje się samodzielną podstawą odmowy zasiłku.
Co liczy się jako wykorzystywanie zwolnienia niezgodnie z jego celem?
Linia orzecznicza Sądu Najwyższego zmieniała się latami, ale obecnie kryteria są stosunkowo ustalone. Wykonywanie pracy zarobkowej w okresie niezdolności do pracy oznacza utratę zasiłku za cały okres zwolnienia, nawet jeśli była to praca jednorazowa i niepowiązana z dotychczasowym zatrudnieniem. Sąd Najwyższy konsekwentnie traktuje również prowadzenie działalności gospodarczej w trakcie L4 jako pracę zarobkową — bez względu na to, czy działalność przyniosła dochód.
Wykorzystywanie zwolnienia niezgodnie z jego celem to kategoria szersza. Obejmuje wszystko, co utrudnia powrót do zdrowia. Z konkretnych spraw, które przeszły przez kontrolę ZUS: udział w procesji wielkanocnej przy chorym kręgosłupie, uczestnictwo w zawodach sportowych mimo adnotacji „chory może chodzić”, wyjazd wakacyjny w trakcie L4 na schorzenie wymagające leżenia, fotorelacja z umowy o dzieło, obsługa klientów we własnym sklepie.
Adnotacja „chory może chodzić” jest często źle rozumiana. Nie oznacza, że ubezpieczony może swobodnie dysponować czasem jak urlopem — pozwala tylko na zwykłe czynności życia codziennego i wizyty medyczne. Aktywność wykraczająca poza ten zakres, zwłaszcza wysiłkowa lub zarobkowa, jest podstawą do zakwestionowania zasiłku.
Jakie konsekwencje finansowe niesie negatywny wynik kontroli ZUS?
W praktyce kancelaryjnej obserwuję trzy typowe scenariusze.
- Wstrzymanie wypłaty bieżącego zasiłku za cały okres objęty zwolnieniem — od dnia stwierdzonej nieprawidłowości do końca okresu z ZUS ZLA
- Żądanie zwrotu wypłaconych świadczeń jako nienależnie pobranych — wraz z odsetkami od dnia wypłaty
- Utrata wynagrodzenia chorobowego za okres do 33 dni (lub 14 dni dla pracowników 50+) na podstawie art. 92 § 3 pkt 2 Kodeksu pracy
Łączna wysokość roszczenia ZUS waha się od kilku do kilkudziesięciu tysięcy złotych. Przy świadczeniu rehabilitacyjnym kwoty potrafią sięgać 30–50 tys. zł.
Jak odwołać się od decyzji ZUS o odmowie zasiłku chorobowego?
Po przeprowadzeniu kontroli ZUS wydaje decyzję — i to ona, a nie sam protokół kontroli, jest aktem, od którego przysługuje odwołanie. Termin wynosi miesiąc od doręczenia decyzji, zgodnie z art. 477⁹ § 1 Kodeksu postępowania cywilnego. Uchybienie terminowi praktycznie zamyka drogę sądową — sąd odrzuci odwołanie jako wniesione po terminie.
Odwołanie składa się za pośrednictwem oddziału ZUS, który wydał decyzję — pisemnie lub ustnie do protokołu. Sprawy o zasiłek chorobowy, opiekuńczy i macierzyński rozpoznaje sąd rejonowy, wydział pracy i ubezpieczeń społecznych właściwy dla miejsca zamieszkania. Postępowanie w I instancji jest wolne od opłat sądowych. ZUS w ramach autoweryfikacji ma 30 dni na zmianę decyzji we własnym zakresie — jeśli tego nie zrobi, przekazuje sprawę do sądu.
Skuteczne odwołanie wymaga merytoryki. W sprawach ZUS-owskich, które prowadzi kancelaria, sąd bada okoliczności faktyczne na nowo — nie jest związany ustaleniami kontroli. Wartością procesową są zeznania świadków, dokumentacja medyczna, opinie biegłych. Liczy się też sformułowanie zarzutów: błędne ustalenie stanu faktycznego, niewłaściwa interpretacja art. 17 ustawy zasiłkowej, naruszenie reguł oceny dowodów.
Co zmieni się w kontrolach zwolnień po 13 kwietnia 2026 r.?
Po upływie trzech miesięcy od ogłoszenia ustawy nowelizującej wchodzą w życie nowe zasady kontroli. Pracodawcy i ZUS zachowują uprawnienia, ale procedura zostaje uszczegółowiona.
Najważniejsza zmiana dotyczy dostępu do dokumentacji medycznej. Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych na wniosek ZUS musi udostępnić dokumentację w terminie 14 dni. Wprowadzono też maksymalny termin 30 dni na wydanie orzeczenia, jednoosobowe orzekanie poza sprawami szczególnie skomplikowanymi, a także możliwość zatrudniania jako orzeczników lekarzy bez tytułu specjalisty oraz pielęgniarek i fizjoterapeutów. Dla ubezpieczonych zmiany oznaczają szybsze, ale bardziej zautomatyzowane postępowania.
Co zrobić od razu po otrzymaniu wezwania na kontrolę ZUS?
Reakcja w pierwszych dniach często decyduje o końcowym wyniku sprawy. Kontroli nie można uniknąć ani zlekceważyć, ale można się do niej przygotować w sposób minimalizujący ryzyko negatywnej decyzji.
Skompletuj dokumentację medyczną dotyczącą okresu zwolnienia — wypisy ze szpitala, wyniki badań, zalecenia, recepty, daty wizyt rehabilitacyjnych. Sprawdź, czy adres pobytu na e-ZLA jest aktualny. Jeśli wykonywałeś czynność, którą ZUS może uznać za pracę zarobkową, przygotuj dowody, że nie miała charakteru zarobkowego. Na etapie przesłuchania wszystko, co powiesz, trafia do protokołu i jest oceniane przez sąd.
Warto śledzić aktualne wpisy o świadczeniach z ZUS, bo prawo ubezpieczeń społecznych zmienia się w tempie kilku nowelizacji rocznie. Jeśli otrzymałeś już niekorzystną decyzję, najważniejsze jest zachowanie miesięcznego terminu na odwołanie — znaczna część decyzji ZUS w sądzie ulega zmianie lub uchyleniu.
Bartłomiej Górczyński - Adwokat Chorzów ul. Wolności 45 (centrum), tel. 660 566 893